11月29日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》。
在藥品領(lǐng)域的改革中，重申了六項重點：
•一是全面深化藥品集中采購和使用改革，優(yōu)化集中采購模式，有序擴大藥品品種范圍。
•二是構(gòu)建全國藥品公共采購市場和多方聯(lián)動的采購格局，對未納入國家采購范圍的藥品，各地依托省級采購平臺開展集中采購。
•三是提升藥品質(zhì)量水平，積極推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，加快建設(shè)藥品信息化追溯系統(tǒng)。
•四是確保藥品穩(wěn)定供應(yīng)，從國家集中采購藥品做起，逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度。
•五是提升藥品貨款支付效率，鼓勵醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款。
•六是推動構(gòu)建全國統(tǒng)一開放的藥品生產(chǎn)流通市場格局，促進市場有序競爭。
其中，涉及到集中采購的主要有兩項內(nèi)容：
一、全面深化國家組織藥品集中采購和使用改革
1、在總結(jié)評估全國范圍推進國家組織藥品集中采購和使用試點經(jīng)驗做法、進一步完善相關(guān)政策措施的基礎(chǔ)上，堅持市場機制和政府作用相結(jié)合，形成以帶量采購、招采合一、質(zhì)量優(yōu)先、確保用量、保證回款等為特點的國家組織藥品集中采購模式并不斷優(yōu)化。
2、結(jié)合患者臨床用藥需求、仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價以及化學(xué)藥品新注冊分類審批等工作進展，有序擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍，優(yōu)先將原研藥價格高于世界主要國家和周邊地區(qū)、原研藥與仿制藥價差大等品種，以及通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購范圍。
3、研究出臺改革完善藥品采購機制的政策文件。在做好藥品集中采購工作的基礎(chǔ)上，探索逐步將高值醫(yī)用耗材納入國家組織或地方集中采購范圍。
二、構(gòu)建全國藥品公共采購市場和多方聯(lián)動的采購格局
1、依托省級藥品集中采購平臺，建設(shè)全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場，統(tǒng)一編碼、標(biāo)準(zhǔn)和功能規(guī)范，推進藥品價格等相關(guān)信息互聯(lián)互通、資源共享，促進藥品價格全國聯(lián)動。
2、對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品，各地要依托省級藥品集中采購平臺，借鑒國家組織藥品集中采購和使用經(jīng)驗，采取單獨或跨區(qū)域聯(lián)盟等方式，在采購藥品范圍、入圍標(biāo)準(zhǔn)、集中采購形式等方面加大改革創(chuàng)新力度，形成國家和地方相互促進的工作格局。
3、鼓勵探索采取集團采購（注：GPO）、專科醫(yī)院聯(lián)合采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購等方式形成合理價格，鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)、社會藥店等積極參與，共同推動形成以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制。
以上制度安排，印證了筆者在11月11日撰寫的《“4+7”后藥品集中采購的走勢分析》及日常演講中對藥品集中采購的十點趨勢判斷：
說明：1123指的是“一個系統(tǒng) 一套編碼 兩級平臺 三個層級”，即建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)；醫(yī)療器械“一品一碼”搭建國家和省級兩級醫(yī)保信息平臺；分國家、省、地市或醫(yī)聯(lián)（共）體操作
上述的制度設(shè)計都十分重要，將成為現(xiàn)一階段集中采購的指導(dǎo)思想，需要引起大家的充分關(guān)注。這里有一點需要提示大家，建設(shè)全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場， 促進藥品價格全國聯(lián)動。看來“聯(lián)動”這個最讓人“憂慮”的問題終于落地了。如何聯(lián)動？會按照之前的最低價動態(tài)調(diào)整嗎？可能只有在各地的具體規(guī)定中才可以看到具體的執(zhí)行方案。
筆者在11月19日，特意撰寫了《“最低價聯(lián)動”有悖于“國采帶量采購”》一文，對最低價聯(lián)動表示了最大的擔(dān)憂，也論證了最低價聯(lián)動存在的問題，如下圖。想通過“鼓與呼”引起行業(yè)的關(guān)注，讓我們的擔(dān)憂可以因此消散，今天看到這個制度安排，我簡直要“哭”了。
以上只是筆者個人的觀點，共大家思考、爭論，也歡迎持不同意見的同道一起討論。特將此文再次貼出 。
原文如下：
2019年9月18日，山東省藥品集中采購網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于開展山東省藥品集中采購掛網(wǎng)產(chǎn)品價格聯(lián)動的通知》。要求藥品掛網(wǎng)價格聯(lián)動本產(chǎn)品在國家開展新一輪藥品集中采購以來產(chǎn)生的省級最低中標(biāo)或掛網(wǎng)價。同一企業(yè)同通用名、同劑型、同規(guī)格、同包材產(chǎn)品，只能選擇其中一個產(chǎn)品進行價格聯(lián)動。
2019年8月13日，河南省藥品集中采購網(wǎng)發(fā)布通知，所有在該省平臺掛網(wǎng)的藥品，國家常用低價藥品、婦兒專科非專利藥、急(搶)救藥品、基礎(chǔ)輸液除外，都在報價范圍內(nèi)。報價須對標(biāo)全國最低中標(biāo)(掛網(wǎng)價)，4+7帶量采購中選價也在參看范圍。
2019年5月，浙江省藥品集中采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布了《關(guān)于執(zhí)行浙江省在線交易產(chǎn)品全國最低價格聯(lián)動結(jié)果的通知》（浙藥采辦發(fā)〔2019〕4號）。
梳理一下像浙江山東、河南、浙江在今年執(zhí)行“最低價聯(lián)動”的省份有非常多，如北京、天津、重慶、山東、福建、遼寧、陜西、廣西、河北等等，尤其是隨著4+7的價格探底后，最低價格聯(lián)動成為更為敏感的話題，不僅藥品集中采購再用此方法，醫(yī)用耗材的集中采購中也引入了“最低價聯(lián)動”。
何謂“最低價聯(lián)動”？
“最低價聯(lián)動”早在2015年的7號文中就有表述，省市采購?fù)健r格聯(lián)動。省級招標(biāo)采購和試點城市自行采購要同步啟動實施。試點城市成交價格明顯低于省級中標(biāo)價格的，省級中標(biāo)價格應(yīng)按試點城市成交價格進行調(diào)整。7號文出臺以后，各省市相繼出臺了聯(lián)動的政策。即： 公立醫(yī)院藥品采購依托藥品集中采購平臺，采集全國各地最低中標(biāo)價格，對全市中標(biāo)價格實行周期性動態(tài)調(diào)整， 將價格調(diào)整為全國最低。
4+7不鼓勵最低價聯(lián)動
2018年11月14日，中央深改委批準(zhǔn)藥品執(zhí)行國家組織的帶量采購，12月6日進行了了4+7試點集中采購，之后國家醫(yī)保局多次表示，不鼓勵進行價格聯(lián)動，why？4+7是以量換價，與量相關(guān)，供采雙方經(jīng)過招標(biāo)打達成了博弈的平衡；而“最低價聯(lián)動”則與量無關(guān)，完全是一種制度上的安排，與帶量采購的精神相悖。
醫(yī)藥行業(yè)之所以詬病“最低價聯(lián)動”，一是最低價，將導(dǎo)致企業(yè)產(chǎn)品價格持續(xù)走低，尤其是對于那些在個別省份存在較低中標(biāo)價格的企業(yè)；二是聯(lián)動，將使得企業(yè)不敢輕易的在一個省份，哪怕一個醫(yī)院形成價格洼地，一旦形成就會影響全國價格。
從理論上講，企業(yè)投標(biāo)“最低價”并不可怕，因為即使全國最低價或許還可以運作，還不至于丟失市場， 而“聯(lián)動”削減了企業(yè)降價的信心，影響相對較大，尤其是動態(tài)的調(diào)整，如北京、天津等定期調(diào)整，浙江等隨時調(diào)整 。
量價掛鉤與最低價聯(lián)動相矛盾
4+7帶量采購、量價掛鉤的設(shè)計思路是產(chǎn)品的交易價格與交易量、回款時間成相關(guān)性，即量大價格低，量小價格則高，回款短價格低，回款長價格高；將全國、全省、省際聯(lián)盟、省間聯(lián)盟的量集中起來，以量搏價，并用醫(yī)保提前支付的方式解決醫(yī)療機構(gòu)的長期欠款問題，且采用淘汰制增加競爭，并動用行政力量干預(yù)使用用量，這種情況下，投標(biāo)企業(yè)沒有道理不進行降價， 繼而可以達到價格摸底、降低價格的目標(biāo)。經(jīng)過近一年的實踐，可以看出，方案的設(shè)計符合市場規(guī)律，遵循了“量價、款價相關(guān)性”的法則，可謂完美。
筆者以為“最低價聯(lián)動”的做法與 4+7的核心思想“國家組織、聯(lián)盟運作、帶量采購、招采合一”相抵觸，由于自相矛盾，使得當(dāng)下各地的集中采購出現(xiàn)“分裂癥”，4+7中選產(chǎn)品按照中選價格，不得議價，執(zhí)行一套政策，非4+7產(chǎn)品最低價聯(lián)動，帶量議價，執(zhí)行另一套政策。
這里要提示執(zhí)行“最低價聯(lián)動”政策的各地，4+7擴圍中選后，目前各個省市執(zhí)行的是三個價格，政策規(guī)定不得進行各地聯(lián)動，如果聯(lián)動就會大大的削弱本次集中采購的權(quán)威性。反觀，各地執(zhí)行的最低價聯(lián)動，是不是也是對其他地區(qū)集中采購政策權(quán)威性的削弱呢？
防止政策“分裂”
因此建議各地在制定政策時，要按照統(tǒng)一邏輯，這樣才可以使我國的集中采購越來越完善，一是最低價聯(lián)動時，沒有“量”的參考，一刀切地以最低價格作為依據(jù)，或省內(nèi)聯(lián)動，或全國聯(lián)動，使得帶量采購、量價掛鉤成為“一定條件下的”量價掛鉤，蛻變?yōu)閺娦袎簝r的手段和降價的代名詞。二是企業(yè)擔(dān)心聯(lián)動，在量價掛鉤面前不敢輕易的進行價格的調(diào)整，使得正常的量價關(guān)系發(fā)生扭曲。三是，最低價聯(lián)動也許是各地“最簡單、最安全、最少犯錯誤、最冠冕堂皇”的方法，從長期觀察的角度看，最低價聯(lián)動已經(jīng)搞了好幾年了，一直沒有對降低產(chǎn)品的價格發(fā)揮出決定作用，從實際的效果上它與4+7完全不同。
退一步想，如果企業(yè)此輪各地中標(biāo)價都降到了最低價格，全國執(zhí)行統(tǒng)一價格了，那么“最低價聯(lián)動”還有什么意義嗎？如果今后的臨床用量比目前4+7的大幅下滑，那么“最低價聯(lián)動”難道會強行執(zhí)行現(xiàn)在這個最低價嗎？因此建議各地在制定政策時 一定不能顧此失彼，按住葫蘆起了瓢。只有符合市場準(zhǔn)則的政策才會長治久安。
由社會科學(xué)文獻出版社發(fā)行，王寶亭、耿鴻武主編的《醫(yī)療器械藍皮書》第三部 《中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展報告（2019）》已于10月21日正式出版，掃描上述二維碼即可購買。
