2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次深改會審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》， 11月15日，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布《4+7城市藥品集中采購文件》；12月6日，4+7試點進行報價和議價，12月7-8日公布擬中選的25個產(chǎn)品結(jié)果。拉開新一輪藥品集中采購的序幕。時至今日，已經(jīng)整整一年。
2019年4月3日，國務(wù)院總理主持國務(wù)院會議，會議強調(diào)，要進一步推進國家藥品集中采購試點、短缺藥監(jiān)測應(yīng)對和醫(yī)療救助工作。一要完善集中采購制度，加強中標藥品質(zhì)量監(jiān)管和供應(yīng)保障，實現(xiàn)降價惠民。認真總結(jié)試點經(jīng)驗，及時全面推開。二要保障基本藥物、急（搶）救等藥品供應(yīng)。完善監(jiān)測預(yù)警機制，對臨床必需、易短缺、替代性差等藥品，采取強化儲備、統(tǒng)一采購或定點生產(chǎn)等方式保供，防止急需、常用藥品不合理漲價。三要在做好基本醫(yī)療保障的同時，進一步完善醫(yī)療救助制度，落實落細參保繳費資助、直接救助等措施，切實提高困難群眾獲得感。
2019年11月20日，國務(wù)院總理再次主持召開國務(wù)院常務(wù)會議， 部署深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進一步推進藥品集中采購和使用，更好服務(wù)群眾看病就醫(yī)。
國務(wù)院 兩次會議就同一問題進行部署，可見國家對藥品集中采購的高度重視。也凸顯了國家對當前藥品集中采購工作的肯定。一年來，試點到擴圍的“一氣呵成”，在過去十年的新醫(yī)改中確實少見，筆者在11.18的《4+7影響的不是價格，是經(jīng)營生態(tài)和邏輯》一文中對過去一年的來龍去脈已做過詳細的描述。
本次常務(wù)會議強調(diào)：推進藥品集中采購和使用，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，為降低“虛高”藥價、減輕群眾負擔發(fā)揮了積極作用。會議要求進一步推進這項工作。可見，前期國家醫(yī)保局的兩輪4+7試點和擴圍，收效顯著，得到了最高領(lǐng)導層的肯定。進一步推行的要求，將從4+7向4+N演化，包括了集采的品種數(shù)量進一步擴大，產(chǎn)品的范圍向高值耗材延伸，適用范圍從公立醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保協(xié)議機構(gòu)擴展等。
進一步推進主要包括四項內(nèi)容：
1、擴大集中采購和使用藥品品種范圍。
優(yōu)先將原研藥與仿制藥價差較大的品種，及通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購，以帶量采購促進藥價實質(zhì)性降低。構(gòu)建藥品國家集中采購平臺，依托省（區(qū)、市）建設(shè)全國統(tǒng)一開放采購市場。
值得關(guān)注四點。
一是會議明確了下一步集中采購的重點是針對原研和仿制藥差價大的基本藥物；
二是，方法不變，帶量采購；
三是，在4月份國家醫(yī)保信息系統(tǒng)招標后，建設(shè)“國家”采購平臺，未來將會有更多品種納入其中采購；
四是，建立“1123”的全國統(tǒng)一開放采購市場。即一套系統(tǒng)，一套編碼，兩級平臺，三級運作。如下圖：
2、確保集中采購藥品穩(wěn)定供應(yīng)和質(zhì)量安全。
建立中標生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，加強中標藥品抽檢，實行市場清退制度。建設(shè)藥品追溯系統(tǒng)，明年底前率先實現(xiàn)疫苗和國家集中采購使用藥品“一物一碼”，并可由公眾自主查驗。
值得關(guān)注三點。
一是，應(yīng)急儲備和庫存產(chǎn)能報告制度的建立，體現(xiàn)了未來醫(yī)保“戰(zhàn)略性購買”的轉(zhuǎn)變思路。
二是，4+7的核心是價格探底和質(zhì)量保障，如何質(zhì)量保障，會議明確了中標產(chǎn)品抽檢和清退的辦法，未來對于產(chǎn)品的質(zhì)量一定會采用一票否決，解決過去價格降低以后產(chǎn)品質(zhì)量不能保證的問題。
三是，2019年啟動的信息系統(tǒng)，藥品編碼的工作，尤其針對影響較大的疫苗率先開展，繼而擴充到藥品、醫(yī)用耗材，并再次明確了2020年底的最后時間表，。
3、制定實施國家用藥管理辦法。
推動醫(yī)療機構(gòu)首先使用國家基本藥物和醫(yī)保目錄藥品。加強醫(yī)院藥事管理，依法查處不合理用藥行為。建立健全藥品價格常態(tài)化監(jiān)管機制。在總體不增加患者負擔的前提下，穩(wěn)妥有序試點探索醫(yī)療服務(wù)價格的優(yōu)化。
值得關(guān)注三點。
一是，“國家用藥管理辦法”是本次常務(wù)會議的新提法。雖然之前已經(jīng)有很多管理辦法，如基本藥物、醫(yī)保目錄藥品、處方藥品等，想必一定會有國家省市各級的相關(guān)文件和要求陸續(xù)出臺，嚴格管理臨床用藥。
二是，藥品價格常態(tài)化監(jiān)管，這是一個老生常談的問題，需要配套措施才可以發(fā)揮作用。
三是，服務(wù)價格的優(yōu)化，是對“騰籠換鳥”換了一種表述，也即“降低藥品價格，提高醫(yī)療服務(wù)價格”。
4、推進醫(yī)保支付方式改革。
原則上對同一通用名相同劑型和規(guī)格的原研藥、通過一致性評價的仿制藥等實行相同的支付標準。探索更加高效的藥品貨款支付辦法。
值得關(guān)注一點。
同一通用名相同劑型和規(guī)格的原研藥、通過一致性評價的仿制藥等實行相同的支付標準，這在最近的多個文件中已經(jīng)表述，將會加速進口產(chǎn)品替代。探索更加高效的藥品貨款支付辦法到是讓人與11月15日國家衛(wèi)健委發(fā)布《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》聯(lián)系起來，在這份文件里明確“綜合醫(yī)改試點省份要率先推進由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索”，有媒體文章把這一點解說為“推行一票制”，非常不準確，有過分解讀的嫌疑。
采用這樣的方式是否會更高效，可能只有實踐以后才能得出結(jié)論。筆者在管理藥廠的時候，采購（相當于醫(yī)療機構(gòu)）和財務(wù)（相當于醫(yī)保）是兩個系統(tǒng)常常“打架”，最后采用的辦法是，采購在通過質(zhì)控程序后，由采購下達付款指令，財務(wù)執(zhí)行，“一個人”說了算，統(tǒng)一指令，各環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)一致，效率才高。希望，醫(yī)保直接結(jié)算的創(chuàng)新改革，能夠考慮到各個環(huán)節(jié)的作用，消除“崗位本位”，協(xié)調(diào)一致，真正解決供應(yīng)鏈的“欠款問題”。
醫(yī)療改革不是一蹴而就，醫(yī)療改革也不僅僅是降低藥價，這個系統(tǒng)工程需要的是智慧和勇氣，更需要的是堅持和時間。
