時(shí)光回溯到2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購文件》正式發(fā)布，明確在11個(gè)城市開展國家組織藥品集中采購試點(diǎn)，標(biāo)志著國家藥品集中帶量采購試點(diǎn)工作的正式啟動(dòng)。
轉(zhuǎn)眼間已過去半年有余，這場(chǎng)曾在業(yè)內(nèi)引起軒然大波的國家級(jí)藥品“團(tuán)購”已經(jīng)走過了最動(dòng)蕩的階段，逐漸進(jìn)入平穩(wěn)推進(jìn)期。相關(guān)試點(diǎn)地區(qū)也已經(jīng)積累了較為豐富的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，這些數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)不僅可以反應(yīng)此次采購工作的產(chǎn)生的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題和不足，還可以為后續(xù)工作的開展提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。
為了更好地了解試點(diǎn)地區(qū)帶量采購的落地實(shí)施情況，小保近日與北京朝陽醫(yī)院藥劑科的劉麗宏主任進(jìn)行了一次訪談，全面了解了北京朝陽醫(yī)院“4+7”帶量采購的落地實(shí)施情況。
▋ 問：從醫(yī)院或者藥劑科的角度，您是怎樣理解“4+7”帶量采購這項(xiàng)政策的？
答：對(duì)于帶量采購，我認(rèn)為這次嘗試是成功的，這也是中國未來在藥品的價(jià)格管理上走的第一步嘗試。我們?cè)谶@個(gè)過程中實(shí)現(xiàn)了相對(duì)公平的“以量換價(jià)”，而且是以質(zhì)量作為第一符合要求的。
我覺得這是一個(gè)國際趨勢(shì)，雖然中國長久以來一直靠進(jìn)口的專利藥/原研藥，但現(xiàn)在在國際上早已經(jīng)是仿制藥替代原研藥這個(gè)趨勢(shì)了。因?yàn)檫@確實(shí)會(huì)帶來大幅度下降，第一，對(duì)于患者來說可以降低治療費(fèi)用；第二，也讓我們的醫(yī)�；饓毫Φ靡詼p輕；第三，也是對(duì)我們民族制藥企業(yè)發(fā)展的支持，有助于提升醫(yī)藥創(chuàng)新研發(fā)能力。
▋ 問：朝陽醫(yī)院推行“4+7”采購的過程中，相關(guān)科室做了哪些調(diào)整和準(zhǔn)備工作？
答：第一，我們前期做了很多對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和引導(dǎo)，并且非常細(xì)致地將這項(xiàng)工作分解到每一個(gè)人。比如我們把醫(yī)院涉及到的“4+7”品種進(jìn)行了總體分析，發(fā)現(xiàn)我們?cè)骸?+7”品種用量最大的9個(gè)科室大概占到我們醫(yī)院總體“4+7”品種用量的80%，所以在開展全院培訓(xùn)的同時(shí)，也針對(duì)這9個(gè)科室的主任還有一些出門診比較多的大夫又進(jìn)一步做了培訓(xùn)，所以各個(gè)科室也都特別重視這項(xiàng)工作。
第二，我們注意對(duì)用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)（包括“4+7”中標(biāo)品種和其他品種），每月匯總分析。一方面，我們把醫(yī)院分配到的采購量按照月份平均下來，就可以得到每個(gè)月需要完成的進(jìn)度并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另一方面，我們也對(duì)會(huì)每個(gè)大夫的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)有些大夫使用數(shù)據(jù)不太好，就會(huì)再對(duì)這些大夫進(jìn)行二次、三次培訓(xùn)。
第三，我們把“4+7”工作完成情況納入了績(jī)效考核的核心指標(biāo)中。這也是國家在開展2019年全國三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的要求之一。從執(zhí)行效果來看，這樣也確實(shí)對(duì)促進(jìn)工作落實(shí)有一定的幫助。
除了上述幾個(gè)方面以外，這項(xiàng)工作的順利開展也和我們醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的擔(dān)當(dāng)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)分不開，他們?cè)诠ぷ髦心軌蛑鲃?dòng)跟患者進(jìn)行一些解釋和疏導(dǎo)，最大程度地減少了品種調(diào)換帶給患者的不適用。
▋ 問：對(duì)醫(yī)院來說，“4+7”品種和其他品種的采購工作主要有哪些區(qū)別？
答：采購渠道是沒什么區(qū)別的，都是統(tǒng)一放到網(wǎng)上集中采購平臺(tái)去采購。主要區(qū)別在于支付方面，需要有一個(gè)單獨(dú)的支付體系，因?yàn)椤?+7”品種的回款要求是30天，而其他品種我們一般會(huì)放到60-90天。
▋ 問：朝陽醫(yī)院4+7品種的整體采購和使用情況如何？
答：整體完成度很好，基本都是超額完成的，并且承諾的各項(xiàng)保障也都已經(jīng)做到了。第一，現(xiàn)在能夠百分之百的保證供應(yīng)，這個(gè)是沒有問題的，中間沒有出現(xiàn)過斷供，國家在保障供應(yīng)方面的工作還是非常到位的。第二，我們醫(yī)院也能夠保證中標(biāo)品種30天回款。
在使用方面，我們對(duì)正式開始采購中標(biāo)品種（3月23日）以來的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)整體都比較順利，大部分品種可以無壓力地完成采購量。朝陽醫(yī)院共涉及不到20個(gè)中標(biāo)品種，現(xiàn)在已經(jīng)有4個(gè)品種完成了全年的采購量，“4+7”品種占同通用名品種的平均比例在60%以上。我們做過測(cè)算，使用“4+7”品種平均每個(gè)月能給醫(yī)院節(jié)約420萬元。
▋ 問：有患者可能會(huì)擔(dān)心藥品的采購價(jià)格便宜了，認(rèn)為“便宜沒好貨”，對(duì)此您是怎么解釋的？
答：我覺得這個(gè)問題是不用擔(dān)心的，正如我上面所說，這次采購是以質(zhì)量為第一要求的。
至于為什么帶來了價(jià)格的下降？是因?yàn)檫@次從國家層面做了一次藥品“團(tuán)購”。比如原來一個(gè)藥廠一年只能賣100片藥品，那么大多數(shù)時(shí)間生產(chǎn)線是空著的，生產(chǎn)線的成品也只能平攤到100片藥品的價(jià)格上；現(xiàn)在我們要采購10000片，企業(yè)就可以把整個(gè)生產(chǎn)線的投入平攤到10000片上，價(jià)格就下降了。所以我們也不能說因?yàn)閮r(jià)格降低了就是不好的。
▋ 問：有沒有碰到患者不信任仿制藥的情況？您怎么看待原研藥和仿制藥的質(zhì)量和療效對(duì)比？
答：我出門診的時(shí)候確實(shí)碰到患者問專利藥和仿制藥的區(qū)別。我給他舉了一個(gè)例子，就說專利藥大概就像大品牌衣服一樣，但有時(shí)候穿國產(chǎn)普通品牌的衣服，質(zhì)量也是非常好的，不貴而且穿著舒服，他聽了以后也特別接受。
實(shí)際上，我們都知道，這次采購的中標(biāo)品種都必須是通過“一致性評(píng)價(jià)”的產(chǎn)品。而我們藥劑科也承擔(dān)了一致性評(píng)價(jià)的臨床實(shí)驗(yàn)工作，在這個(gè)過程中我們能感受到，一致性評(píng)價(jià)的要求和以前的生物等效是完全不一樣的。比如以前的生物等效試驗(yàn)是以市面上有的任意國產(chǎn)藥為對(duì)照來做就可以了，所以后面上市的仿制藥質(zhì)量等級(jí)就會(huì)越來越低，現(xiàn)在要求必須拿原研做對(duì)照，就不會(huì)存在這種問題。同時(shí)，整個(gè)實(shí)驗(yàn)從設(shè)計(jì)到過程，以及實(shí)驗(yàn)完成后的核查都很嚴(yán)格，中間不能有任何數(shù)據(jù)造假，必須完全真實(shí)，不通過就是不通過。
所以站在我們既是一個(gè)研究者，又是一個(gè)使用單位監(jiān)督者的角度，我們想跟大家傳遞這樣的消息：請(qǐng)百姓放心，也請(qǐng)醫(yī)生堅(jiān)定信心，相信我們生產(chǎn)企業(yè)的仿制藥品種質(zhì)量是過關(guān)的。
當(dāng)然，我們也聽說有個(gè)別患者反應(yīng)用了“4+7”采購的降壓藥感覺效果不是特別好。但是我們有的臨床的主任認(rèn)為，因?yàn)槲覀冮_始轉(zhuǎn)換藥品的時(shí)候正好是春天，春天本來就是血壓有波動(dòng)的時(shí)候，不一定是跟藥有關(guān)系，他們也跟患者做了一些解釋。
▋ 問：醫(yī)院在執(zhí)行4+7政策的過程中遇到了哪些問題，或者覺得哪些地方還需要政策進(jìn)一步完善？對(duì)此醫(yī)院做了哪些努力？
答：最主要的影響是現(xiàn)在醫(yī)院承擔(dān)了很多解釋工作，不管是醫(yī)生還是藥房的工作人員都遇到了需要和患者解釋用藥調(diào)整的情況。也確實(shí)有患者提出想用原研藥而不用中標(biāo)的仿制藥，我們會(huì)努力去解釋，但如果實(shí)在不行還是會(huì)給開原研藥。
再者，在推進(jìn)品種替代的時(shí)候確實(shí)也遇到了一點(diǎn)阻礙。我們能感覺到有一些非中標(biāo)企業(yè)在做醫(yī)生的工作，因?yàn)槟芡ㄟ^品種監(jiān)測(cè)看到有些非“4+7”中標(biāo)品種的用量在上漲。我們會(huì)把這些情況作為管理重點(diǎn)，對(duì)中標(biāo)品種和其他相關(guān)品種都進(jìn)行監(jiān)測(cè)來限制使用。
另外，是個(gè)別品種的采購進(jìn)度可能不是太理想，而且不單是我們一家醫(yī)院是這樣。我覺得原因可能是因?yàn)檫@個(gè)品種原研藥的價(jià)格本來和仿制藥差距沒那么大，使患者不太會(huì)因?yàn)閮r(jià)格和報(bào)銷差異去主動(dòng)選擇“4+7”品種。另外可能也與“4+7”的采購規(guī)格比原研藥小有關(guān)，也就是說原來吃原研藥的患者改成吃“4+7”品種之后得從吃1片改成吃2片，這種轉(zhuǎn)換可能會(huì)讓患者覺得多吃藥了或者覺得更麻煩。
最后，我個(gè)人認(rèn)為大醫(yī)院的就診壓力會(huì)變大。因?yàn)椴煌?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于“4+7”政策的處理方式是不一樣的，一些社區(qū)醫(yī)院可能不采購原研藥了，但是像我們這樣的大醫(yī)院必須保留，所以會(huì)導(dǎo)致一小部分患者反流到大醫(yī)院來。對(duì)于這個(gè)問題，我們也希望政策上能給予更大的管理力度來支持后續(xù)工作運(yùn)行。
▋ 問：結(jié)合您自身工作經(jīng)歷和醫(yī)院執(zhí)行政策的情況，能否對(duì)帶量采購政策的后續(xù)工作提出一些看法和建議？
答：不敢說是建議，只能說是自己在參與了相關(guān)工作，看到一些現(xiàn)象之后的一些想法。
第一，希望將來能夠繼續(xù)加大政策宣傳。讓更多的老百姓知道這項(xiàng)采購政策的好處，以及價(jià)格下降、仿制藥的替換并不會(huì)對(duì)藥品質(zhì)量和療效造成影響，現(xiàn)在醫(yī)院承擔(dān)的解釋工作還比較多。比如北京這次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革公布了統(tǒng)一的解讀口徑，對(duì)于加強(qiáng)各界對(duì)政策的理解是很重要的。
第二，希望將來能夠在醫(yī)保政策上給予更大的支持和傾斜。雖然現(xiàn)在有相應(yīng)政策規(guī)定使用“4+7”品種的醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)高10％，但我覺得這個(gè)比例差異太少了。尤其對(duì)于一些日常用藥，原研藥和仿制藥的價(jià)格差異本來就不是很大，10％的報(bào)銷差異也就不會(huì)讓患者覺得有多大區(qū)別。所以希望更好地發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，適當(dāng)拉開支付差距，讓患者覺得用“4+7”品種是很值得的。
第三，就是我前面說過的，希望未來帶量采購在選擇產(chǎn)品的時(shí)候也要特別規(guī)格的問題，因?yàn)槟悴荒茏尰颊吒杏X到換了中標(biāo)品種后使用起來更麻煩，這就會(huì)讓他們更難做這種轉(zhuǎn)換。
▋ 問：最后在采訪結(jié)束前，想請(qǐng)您從“4+7”這項(xiàng)政策出發(fā)，談?wù)剬?duì)我國近幾年醫(yī)改中各方博弈的一些想法。
答：從國家推行政策的角度，我覺得國家對(duì)于醫(yī)改的決心是很大的，不止是這次的帶量采購，還有打擊欺詐騙保、打擊收受紅包，所謂“開弓沒有回頭箭”，一旦決定推行某項(xiàng)政策就會(huì)貫徹持續(xù)下去。從醫(yī)療的角度，也要明白醫(yī)療一定要從患者的利益，從他們的治療需求出發(fā)，每一次醫(yī)療方式的轉(zhuǎn)換（比如這次帶量采購的用藥轉(zhuǎn)換）其實(shí)都會(huì)給患者帶來巨大的挑戰(zhàn)。
所以也想呼吁企業(yè)要有順應(yīng)改革的意識(shí)，從站在國家的角度和患者的角度，從長遠(yuǎn)去看企業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，不要簡(jiǎn)單看眼前銷量受到的影響，在這個(gè)時(shí)候去攪亂政策實(shí)施的過程。
另外想說說我們醫(yī)院在醫(yī)改中做的努力。這幾年來，朝陽醫(yī)院在藥事管理中確實(shí)做了很多的有意義的探索和工作，受到了很多領(lǐng)導(dǎo)、同行的關(guān)注。比如我們通過推行“精準(zhǔn)用藥”和“合理用藥”，從2012年醫(yī)改至今，平均每年給醫(yī)院能節(jié)約2.64億藥費(fèi)。如果把這種節(jié)約推算到全國的三級(jí)公立醫(yī)院，一年就能夠給醫(yī)保節(jié)約1000多個(gè)億的醫(yī)藥費(fèi)，這會(huì)是一個(gè)非常大的改變。所以我們非常愿意把這些經(jīng)驗(yàn)貢獻(xiàn)出來，能夠使大家在藥事管理上更好的提升，能夠更好地一起去推進(jìn)一些醫(yī)改工作。
▋ 筆者寫在采訪后的話
從全國各地的執(zhí)行情況和各方對(duì)帶量采購政策的反應(yīng)情況來看，這輪試點(diǎn)所產(chǎn)生的“蝴蝶效應(yīng)”已經(jīng)讓“帶量采購”這項(xiàng)政策的效應(yīng)擴(kuò)散到醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的方方面面，影響范圍也正從“4+7”試點(diǎn)地區(qū)向各省市逐步擴(kuò)大。
無疑，此次帶量采購試點(diǎn)是對(duì)既往藥品集中采購制度的重大改革；同時(shí)，也能夠讓人民群眾以比較低廉的價(jià)格用上質(zhì)量更高的藥品，是深化醫(yī)改、減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)的重大舉措。所以，無論從“促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展”還是“為人民群眾謀福祉的角度”，繼續(xù)推行這項(xiàng)工作都是必然的，而國家相關(guān)部門也曾在公開場(chǎng)合表明了這樣的態(tài)度。
誠然，這次改革不可避免地會(huì)因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足等原因存在一些問題，但這些問題時(shí)只是暫時(shí)性的，會(huì)隨著探索的不斷深入、制度的不斷完善而逐漸消解。正如劉麗宏主任所說，醫(yī)改的各個(gè)利益相關(guān)方都要“站在國家和患者的角度上，從長遠(yuǎn)去看企業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，”這會(huì)是一個(gè)漫長而艱辛的過程，但也會(huì)一個(gè)不斷走向光明的過程。
